Občianske právo

Poistná udalosť v doprave

Poistné vzťahy sú v dnešnej dobe bežnou súčasťou života. Poistiť možno svoje zdravie a život, majetok či zodpovednosť za škodu. Poistenie možno pritom charakterizovať ako prenos rizika znášania finančnej straty na poisťovňu, ak nastane poistná udalosť. Poistnou udalosťou je náhodná udalosť, o ktorej zmluvné strany v čase uzatvorenia poistnej zmluvy nevedia, či a v akom rozsahu nastane.

V praxi sa najčastejšie stretávame s poistením zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla, nakoľko ide o povinné zmluvné poistenie (tzv. PZP). Súčasne poznáme aj havarijné poistenie, pričom rozdiel medzi PZP a havarijným poistením spočíva najmä v tom, že kým povinným zmluvným poistením sú kryté škody, ktoré prevádzkou motorového vozidla spôsobí vodič iným účastníkom cestnej premávky, v rámci havarijného poistenia poisťovňa môže hradiť škody, ktoré vznikli na motorovom vozidle vodiča (vinníka).

Čo robiť, ak vznikne poistná udalosť?

V prvom rade považujeme za nevyhnutné vyhotoviť o vzniku poistnej udalosti fotodokumentáciu (o rozsahu poškodenia vozidla, o stave pozemnej komunikácie, tvare križovatky a dopravných značkách, poškodenie dopravných zariadení a pod.).

Zdroj: pixabay.com

Následne je potrebné poistnú udalosť oznámiť poisťovni, a to najneskôr do 15 dní, ak nastala poistná udalosť na území Slovenskej republiky (ustanovenie § 10 ods. 1 zákona č. 381/2001 Z. z.). Oznámenie musí byť písomné, pričom na tento účel možno použiť aj formuláre vydané poisťovňou (napr. správa o nehode). V súčasnej dobe internetu je možné poistnú udalosť oznámiť aj prostredníctvom webovej stránky príslušnej poisťovne, ak poisťovňa tento spôsob hlásenia poistných udalostí ponúka a akceptuje.

V oznámení o vzniku poistnej udalosti je potrebné pravdivo opísať vznik poistnej udalosti, rozsah jej následkov a predložiť potrebné dokumenty, ktoré si poisťovňa môže vyžiadať. Spravidla pôjde o kópiu vodičského preukazu, osvedčenia o evidencii a fotodokumentáciu z miesta poistnej udalosti.

S vozidlom bude spravidla nutné absolvovať aj obhliadku u osoby určenej poisťovňou, pokiaľ vozidlo neobhliadne zamestnanec poisťovne.

Po oznámení poistnej udalosti a predložení všetkých potrebných dokladov vykoná poisťovňa šetrenie, ktoré by v prípade PZP nemalo trvať dlhšie ako tri mesiace (inak spravidla jeden mesiac).

Po skončení šetrenia poisťovňa:

  1. poskytne poistné plnenie a oznámi poškodenému výšku poistného plnenia, ak je nárok preukázaný
  2. poskytne poškodenému písomné vysvetlenie dôvodov, pre ktoré odmietla poskytnúť alebo pre ktoré znížila poistné plnenie.

Nie je ale výnimkou, že poisťovňa odmietne poskytnúť poistné plnenie, hoci existujú na jeho poskytnutie zákonné dôvody, avšak poisťovňa argumentuje tzv. výlukami z poistenia alebo tým, že udalosť vznikla inak, prípadne že neexistuje príčinná súvislosť.

Tento postup poisťovne však v nejednom prípade možno považovať iba za akúsi „taktiku“, nakoľko odmietnutie poskytnutia poistného plnenia bežného človeka odradí od uplatňovania nárokov na súde z dôvodu obavy, že na súdne konanie bude potrebné vynaložiť nemalé náklady, alebo obavy z ekonomicky a právne silnejšieho subjektu, voči ktorému by v súdnom konaní čelil.

Niekedy je teda odmietnutie poskytnutia poistného plnenia založené iba na formálnom odkaze poisťovne na výluky (ktoré sú niekedy vágne a všeobecné) alebo na formálnom a nepodloženom tvrdení, že poistná udalosť vznikla inak (napr. úmyselným konaním poisteného).

Súdna prax Najvyššieho súd SR [1] v tejto súvislosti napr. uvádza, že pri výklade ustanovení poistných podmienok (výluk z poistenia) treba prihliadať na účel poistenia. Účelom výluk z poistenia (v tom konaní pri poistení zodpovednosti za škodu) je vyňať spod poistenia zodpovednosti za škodu prípady škôd, pokiaľ to odôvodňujú určité osobitné okolnosti (týkajúce sa napríklad niektorých stránok škodnej udalosti, spôsobu a činiteľov vzniku škody, poškodených vecí a pod.).

V inom rozhodnutí súd [2] konštatoval, že je podstatné, aby bola takáto výluka v zmluve (poistných podmienkach) zrozumiteľne a jasne vymedzená a súčasne nebola formulovaná spôsobom, že by vylučovala alebo značne obmedzovala poisteného v jeho práve na poskytnutie prípadného poistného plnenia (t. j. sa vzťahovala na väčšinu prípadov, pre ktoré bolo poistenie dohodnuté, čím by poprela samotný účel poistenia). Inými slovami, za neprijateľnú by bolo možné označiť nielen takú výluku z poistenia, ktorá by bola v poistnej zmluve (poistných podmienkach) formulovaná nezrozumiteľne (napr. umožňujúca viacerý výklad), ale i takú, ktorá by z poskytnutia poistného plnenia vylučovala väčšinu z prípadov.

To znamená, že príliš všeobecne koncipované výluky z poistenia môžu dopadať na väčšinu poistných udalostí, čím sa postráda účel poistenia, ktorým je prenos rizika znášania finančnej straty. Ak by poistená osoba vo vzťahu k poisťovni vystupovala v pozícii spotrebiteľa, mohli by byť takéto zmluvné podmienky (výluky z poistenia) neplatné.

Zásadným faktom v poistných vzťahoch tiež je, že poisťovňa sama vyhotovuje poistnú zmluvu ako aj poistné podmienky, ktoré sú určené pre neohraničený okruh adresátov. Ide teda o formulárové zmluvy, ku ktorým Ústavný súd SR [3] uviedol, že ak sú v zmluve použité formulácie a pojmy, ktoré možno vykladať rozdielne, javí sa byť spravodlivým vykladať ich v neprospech toho, kto ich do zmluvy uložil. Zmyslom tohto princípu je neumožniť strane naformulovať v zmluve ustanovenie pripúšťajúce viacvýznamový výklad a následne v zlej viere zneužiť mnohoznačnosti tohto ustanovenia na úkor záujmov druhej zmluvnej strany. Rozumným sa preto javí postulát, podľa ktorého tvorca zmluvy, ktorý argumentuje neurčitým ustanovením pripúšťajúcim viacerý možný výklad, sám musí preukázať, že nekoná v zlej viere.

Ak by teda poisťovňa výluky z poistenia formulovala tak, že by uvedená formulácia umožňovala výluky interpretovať viacerými spôsobmi, je namieste použiť výklad v neprospech poisťovne, teda aj taký, že výluka z poistenia sa na konkrétny prípad nebude aplikovať.

Poisťovňa tiež musí preukázať, že udalosť, ktorá nastala, nie je poistnou udalosťou, ale ide o výluku z poistenia. Nestačí preto len vo všeobecnosti konštatovať, že ide o výluku z poistenia, ale je potrebné aj preukázať, že konkrétna udalosť nie je poistnou udalosťou a z akých dôvodov.[4]

Zdroj: pixabay.com

Rozbitie čelného skla

V minulosti bolo náročné získať poistné plnenie od poisťovne v prípade, ak došlo k vzniku poistnej udalosti – poškodeniu čelného skla.

Najvyšší súd SR v roku 2014 vydal stanovisko [5], v ktorom uviedol, že aj škoda spôsobená na čelnom skle motorového vozidla kameňom alebo iným predmetom vymršteným kolesom iného motorového vozidla je škodou, ktorá bola spôsobená okolnosťou majúcou pôvod v prevádzke; zodpovednosti za túto škodu sa podľa § 428 veta prvá Občianskeho zákonníka nemožno zbaviť.

Na uplatnenie nároku na náhradu škody od poisťovne je však nevyhnutné, aby bol spísaný záznam o nehode a vinník (t. j. vodič vozidla, spod kolies ktorého bol kameň vymrštený) tento záznam podpísal a svoju vinu uznal.

Stretli sme sa s tým, že poisťovne v týchto prípadoch argumentujú napr. tým, že výpovede osôb nie sú objektívne (napr. preto, že vodič nevidel kameň pred tým, ako po ňom prešiel) alebo že preukázanie vzniku poistnej udalosti nie je dostatočne preukázané.

S predmetnými argumentmi ale poisťovňa spravidla v súdnom konaní neuspeje, o čom svedčí aj nám známa súdna prax všeobecných súdov a rozhodnutia Národnej banky Slovenska, ako dozorujúceho orgánu nad činnosťou poisťovní.

Národná banka Slovenska (sp. zn. NBS1-000-029-747) napríklad uvádza, že

Účastníčke konania ako  odborne  zdatnej  poisťovateľke  musí  byť  aj  z  ustálenej  súdnej judikatúry (vrátane zjednocujúcej judikatúry NS SR v stanovisku sp. zn. Cpj 5/2014 z 3. 6. 2014) známe, že v prípade súdnych konaní v obdobných veciach, príslušný súd nespochybnil listinné dôkazy (ako je správa o nehode, popis skutku), ktoré predložili poisťovateľovi (poisťovni) účastníci poistných udalostí  (nehôd),  pričom  takéto  dôkazy  sú  považované  za objektívne  preukázané,  pokiaľ  nevyšli najavo žiadne iné skutočnosti, ktoré by popierali popísaný skutkový stav.

Spochybňovanie objektívnosti výpovedí účastníkov poistných udalostí a svedkov bez toho, aby vierohodnosť výpovedí spochybňovali aj iné, objektívne zdokumentované skutočnosti a dôkazy, by v prípadoch, kedy jediným dostupným dôkazom je práve len výpoveď účastníkov poistnej udalosti alebo svedkov, viedlo k nemožnosti uniesť dôkazné bremeno navrhovateľom a zároveň by viedlo k vytvoreniu neakceptovateľnej prezumpcie nevierohodnosti účastníkov poistných udalostí (nehôd) a svedeckých výpovedí. [6]

Národná banka Slovenska riešila len v roku 2019 viac ako 130 podnetov od poškodených osôb, pričom zistila, že poisťovne, ktorým uložila sankcie, použili pri zamietnutí náhrady škody nekalú obchodnú praktiku. Praktika spočívala v tom, že poškodenému spotrebiteľovi odmietli plniť bez toho, aby vykonali riadne zisťovanie okolností vzniku škody. Zároveň poškodenému neposkytli riadne odôvodnenie svojho postupu a dôvodov odmietnutia náhrady škody. Poisťovne svojvoľne vyhlásili, že podľa nich nárok nebol riadne preukázaný napriek tomu, že nevykonali akéhokoľvek šetrenie.[7]

Odmietnutie poskytnutia poistného plnenia za poškodené čelné sklo bez toho, aby poisťovňa vykonala ďalšie šetrenie týkajúce sa poistnej udalosti alebo inými skutočnosťami (dôkazmi) spochybnila zhodné tvrdenia vodiča (vinníka) a poškodeného, je teda potrebné považovať za postup v rozpore so zákonom.

Obava poškodených osôb pri uplatňovaní náhrady škody alebo poistného plnenia je teda niekedy neopodstatnená. V mnohých prípadoch poistený vystupuje v zmluvnom vzťahu s poisťovňou ako spotrebiteľ, z čoho mu plynú viaceré výhody, napr. oslobodenie od platenia súdneho poplatku, možnosť podania žaloby na súde, v obvode ktorého má spotrebiteľ bydlisko alebo namietanie neprijateľnosti zmluvných podmienok (napr. výluk z poistenia), ktoré, pokiaľ súd za neprijateľné bude považovať, spôsobia ich neplatnosť.

Poisťovací podvod

Protiprávneho konania v súvislosti s poistením a poskytnutím poistného plnenia sa ale môže dopustiť nielen poisťovňa (nevyplatením poistného), ale aj samotné poistené osoby, ak napríklad simulujú splnenie poistných podmienok na poskytnutie poistného plnenia – poistený si sám poškodil vozidlo, avšak spísal záznam o nehode so svojím kamarátom, pričom znaleckým skúmaním sa zistilo, že dané vozidlá nikdy neprišli do stretu. Podľa výšky spôsobenej škody, teda výšky neoprávnene vylákaného poistného plnenia od poisťovne, sa osoba môže dopustiť aj trestného činu poisťovacieho podvodu.

Trestného činu poisťovacieho podvodu podľa ustanovenia § 223 Trestného zákona sa dopustí ten, kto vyláka od iného poistné plnenie tým, že ho uvedie do omylu v otázke splnenia podmienok na jeho poskytnutie, a tak mu spôsobí malú škodu.

Pod vylákaním poistného plnenia od iného tým, že ho páchateľ uvedie do omylu v otázke splnenia podmienok na jeho poskytnutie, treba rozumieť nedôvodné uplatnenie nároku na plnenie z poistnej zmluvy tým, že páchateľ v rozpore so skutočnosťou uvedie nepravdivé alebo hrubo skreslené údaje, alebo podstatné údaje zamlčí, alebo sám úmyselne vyvolá poistnú udalosť, aby tak získal poistné plnenie, na ktoré nemá vôbec nárok, alebo aby také plnenie získal vo väčšej sume v porovnaní s tou, aká mu skutočne prináleží.[8]

Podstatné tiež je, aby bola konaním páchateľa spôsobená aspoň škoda malá, teda škoda vo výške viac ako 266,- EUR, inak nepôjde o trestný čin, aj keby je poistná udalosť úmyselne vyvolaná.

Páchateľom môže byť ktokoľvek, najčastejšie však ním bude poistená osoba, ktorá bude mať z takto vylákaného plnenia majetkový prospech. Súčasne sa vyžaduje jej úmyselné zavinenie, teda páchateľ musí vedieť, že poisťovňu uvádza od omylu v otázke splnenia podmienok na poskytnutie poistného plnenia.

Za spáchanie tohto trestného činu hrozí páchateľovi trest odňatia slobody na 1 až 5 rokov (v základnej skutkovej podstate), pričom v prípade spôsobenia škody vo výške aspoň 133.000,- EUR (teda vylákanie poistného plnenia v uvedenej hodnote), môže byť páchateľovi uložený trest odňatia slobody na 10 až 15 rokov.

Zdroje:

[1] napr. rozhodnutie Najvyššieho súdu SR, sp. zn. 3 Cdo 248/2009

[2] Rozhodnutie Najvyššieho súdu SR, sp. zn. 8 Cdo 192/2019

[3] Nález Ústavného súdu SR, sp. zn. I. ÚS 243/07; podobne rozhodnutie Najvyššieho súdu ČR, sp. zn. 28 Cdo 864/2008

[4] napr. rozhodnutie Krajského súdu Prešov, sp. zn. 21Co/27/2014 alebo sp. zn. 7Cob/39/2017, rozhodnutie Krajského súdu Žilina, sp. zn. 13Cob/306/2013

[5] R 135/2014

[6] Dostupné na [online].[cit.22.04.2021] https://www.najpravo.sk/obcianske-pravo/clanky/narodna-banka-slovenska-pokutovala-niektore-poistovne-za-nekalu-obchodnu-praktiku.html?addToFavorite

[7] Dostupné na [online].[cit.22.04.2021] https://www.nbs.sk/_img/Documents/_Dohlad/Makropolitika/SC-UDF-OFS-2019.pdf

[8] ŠANTA, J. Komentár k ustanoveniu § 223 Trestného zákona. Dostupné na [online].[cit.02.06.2021] https://www.epi.sk/eurokodex-komentar/Eurokodex-komentar-zakona-c-300-2005-Z-z.htm?fid=2596129&znenie=2020-01-01#content